Das Puzzle: Geschichte einer Essstörung

Vorsichtig, mit zarter, kindlicher Handschrift, hat Emilia* den Satz zu Papier gebracht. Sie weiß nicht genau warum, aber sie kann seit einiger Zeit an nichts anderes denken. Dünn sein, klein sein, so unsichtbar wie nur möglich möchte sie sein. Plötzlich ist in ihrem Kopf kein Platz mehr für das normale Leben. Dabei hat Emilia eigentlich viele andere Wünsche.

Die 13-Jährige wächst bei beiden Elternteilen in einem kleinen Ort an der tschechischen Grenze auf. In ihrer Freizeit geht sie vielen Hobbies nach: Tennis, Basketball oder Klavierspielen. Sie liest viel, verschlingt ein Buch nach dem anderen und verliert sich in den Fantasiewelten darin. Oder sie schreibt selbst Geschichten. Was an Zeit noch übrig bleibt, verbringt sie mit Schulaufgaben. Emilia lernt leicht und gerne. Sie ist neugierig,  will hoch hinaus, Medizin studieren, einen Roman schreiben, die Welt bereisen. Jeden Morgen, während alle im Haus noch schlafen, sprintet sie ins Badezimmer, das Herz pocht, die Hände sind schwitzig, der Schritt auf die Waage fühlt sich wie tausend Prüfungen auf einmal an. 48 Kilogramm. Die Zahl ist gleich geblieben. Sie ist erleichtert. Nur nicht zunehmen, kein Gramm mehr auf dem Körper. Dann werde alles wieder gut, denkt sie. Sie wischt sich die Angst aus dem Gesicht, legt sich zurück ins Bett und wartet darauf, von ihrer Mutter geweckt zu werden. Niemand soll merken, dass sie bereits aufgestanden ist.

Emilia ist eine von etwa acht Prozent aller 10 bis 18-Jährigen, die in Österreich an einer Essstörung leiden – Tendenz steigend, wie eine kanadische Studie aus dem Jahr 2022 zeigt. Das Problem bei der Datenerhebung: Drei Viertel der betroffenen Kinder und Jugendlichen bleiben lange ohne Diagnose, weil sie sich niemals Hilfe suchen. Das geht aus einer Studie der Medizinischen Universität Wien hervor.

Emilia wird geliebt und umsorgt, Geldsorgen kennt sie nicht. Doch dass sich ihre Eltern gerade scheiden lassen, belastet sie. Emilia merkt, dass ihr Vater viel trinkt. Das Lernen macht ihr keinen Spaß mehr. Sie möchte perfekte Leistungen in der Schule liefern, um ihre Eltern zu entlasten. Dieser Druck erschwert ihren Alltag. Dennoch versucht Emilia ihre Trauer zu verdrängen. Ihr wurde beigebracht, Freude an Äußerlichkeiten zu messen: gute Noten, schönes Aussehen, immer nett und lieb zu anderen zu sein. Sie schämt sich dafür, dass sie trotz aller Bemühungen betrübt ist. Das Leben als Teenager in der Kleinstadt fühlt sich plötzlich erdrückend und einsam an. Sie hat das Gefühl, Kontrolle zu verlieren. Sie sucht Sicherheit und Halt und findet all das im Nicht-Essen.

Die Erkrankung fängt schleichend an. Lange, bevor sie das erste Abendessen ausfallen lässt. Lange, bevor sie die ersten extra Runden Joggen geht. Lange, bevor sich die Gedanken pausenlos ums Essen drehen. Schon davor ist Emilia ständig traurig und oft wütend, obwohl ihre Kindheit für Außenstehende unbeschwert wirkt.

Im DSM-5, dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen, werden Fütter- und Essstörungen in einer Kategorie zusammengefasst. Die drei am besten charakterisierten und klinisch bedeutsamsten Krankheitsbilder sind dabei Anorexia Nervosa (Magersucht), Bulimia Nervosa (Ess-Brech-Sucht) und die Binge-Eating-Störung. Magersucht ist eine stark weibliche Erkrankung, in Österreich geht man von einem Frauenanteil von 90 bis 95 Prozent aus. Bei den anderen Krankheitsbildern ist das Verhältnis ausgeglichener, wobei das Risiko bei Buben im Verlauf der Pubertät abnimmt, während es bei Mädchen zunimmt. Trans Jugendliche sind laut amerikanischen Studien elfmal häufiger von Essstörungen betroffen als cis Jugendliche.

Die Erkrankten leiden unter einem gestörten Körperselbstbild, nehmen sich selbst als zu dick wahr, auch wenn sie es gar nicht sind. Sie haben Angst zuzunehmen und nehmen wenig bis gar keine Nahrung zu sich. Auch Emilia kämpft mit der Wahrnehmung ihres Körpers. Im Spiegel sieht sie ein viel zu dickes Mädchen, in ihrem Kopf kann sie nie dünn genug sein, nie wenig genug essen. Jede Mahlzeit wird zur Mutprobe. Doch obwohl Nahrung und Gewicht im Mittelpunkt der Essstörungen stehen, liegen die Ursachen der psychiatrischen Krankheiten woanders.

Nichts ist so, wie es scheint

Andreas Karwautz ist Leiter der Ambulanz für Essstörungen im Kindes- und Jugendalter im Wiener AKH. Er erklärt, dass niemals ein alleiniger Faktor für den Ausbruch der Krankheit verantwortlich ist, sondern stets mehrere Faktoren: Zum einen können familiäre Ereignisse Essstörungen begünstigen, zum anderen könne Genetik eine große Rolle spielen, wie Studien aufzeigen. Bis zu 60 Prozent der Magersucht können vererbt werden, auch Bulimie und Binge-Eating-Störung sind nachweislich stark biologische Erkrankungen. Suchtprobleme in der Familie erhöhen das Risiko. Ein geringer Selbstwert, Drang zu Perfektionismus und der Wunsch nach Kontrolle verstärken das Risiko.

Bei Emilias Puzzle passen all diese Teile nahtlos ineinander. Die Alkoholprobleme des Vaters erhöhen ihr Risiko an einer Essstörung zu erkranken, die psychische Belastung des elterlichen Konflikts trifft in ihrer Entwicklungsphase auf fruchtbaren Boden, ihr Perfektionismus beherrscht den Alltag, sie vermeidet jeglichen Umgang mit negativen Emotionen. Sie isst kaum etwas, fängt an, Nahrungsmittel in die Kategorien „erlaubt” und „verboten” einzuteilen und zieht sich immer mehr zurück. Obwohl ihre Erkrankung offensichtlich scheint, bleibt ihre Diagnose lange aus.

Gewicht ist nicht alles, aber ohne Gewicht geht es auch nicht

Emilia will dünn sein. Emilia will aber auch gefallen. Sie findet schnell heraus, wann und wie viel sie essen muss, wie ihr Gewicht gerade an der Grenze des Unauffälligen bleibt, damit sich ihre Eltern nicht zu viele Sorgen machen. „Sie hatte noch nie großen Appetit“, wird man über Jahre hinweg aus ihrem Umfeld hören. Dass sich ihr Gewicht trotz Pubertät und Wachstum nicht ändert, scheint nicht aufzufallen. Das, so erklärt der Arzt Andreas Karwautz, ist häufig so: „Wenn Patient:innen glaubhaft vermitteln, dass sie kein Problem haben, sind Außenstehende oft machtlos.” 

Viele Jugendliche kommen erst dann in die richtige Behandlung, wenn die Essstörung bereits weit fortgeschritten ist. In den letzten Jahren haben die Erkrankungen stark zugenommen. Leichtere Fälle, bei denen die Erkrankung noch nicht lange andauert und auch schnell behandelt werden kann, sieht Andreas Karwautz kaum noch, wie er erzählt: „Es kommen nur noch die, die schon ein Jahr krank sind zu uns, und deren Fälle kompliziert sind” – kompliziert deshalb, weil das krankhafte Verhalten zum Essen in diesen Fällen bereits zur Gewohnheit geworden ist und der Körper möglicherweise schon erste Folgeschäden mit sich bringt: etwa Herzrhythmusstörungen, Kreislaufbeschwerden oder verlangsamte körperliche Entwicklung durch die Mangelernährung. Das ist gerade bei Heranwachsenden problematisch. 

Das Erkennen von Essstörungen ist ein Wettlauf gegen die Zeit. Die seelischen und körperlichen Langzeitfolgen können zusätzlich psychische Krankheiten wie Depressionen oder Angstzustände umfassen. Die ständigen Mangelerscheinungen schädigen den Körper, im Fall von Magersucht ist das Sterblichkeitsrisiko drastisch erhöht und führt im schlimmsten Fall zu einem Organversagen. So schreiben es Günter Reich und Manfred Cierpa in einem medizinischen Nachschlagewerk. Je länger Kinder ohne richtige Hilfe bleiben, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich Magersucht oder Bulimie etwa chronifizieren – also dass eine vorübergehende Erkrankung langfristig anhält.

Bei Emilia passiert genau das. Emilias Essstörung verschwimmt in einem Meer an körperlichen Beschwerden. Sie ist oft krank, fehlt häufig in der Schule. Ihre Psyche ist im Dauerstress. Sie ist erschöpft, das Versteckspiel vor ihren Eltern kostet Kraft. Ihre Essstörung wird zum Dauerzustand. Aus einer erkrankten 13-Jährigen wird eine erkrankte 18-Jährige, aus einer Kleinstadt wird Wien, und aus Anorexie wird Binge-Eating. Sie kann nicht mehr aufhören zu essen. Ihr Körper fordert nach all den Jahren alles auf einmal ein. Sie schämt sich einmal wieder, Kontrolle verloren zu haben. Erst durch ihre Essanfälle wird ihr bewusst, wie schwer ihre Erkrankung ist, wie machtlos und willenlos sie ihr ausgesetzt ist und ihre größte Angst wird zum größten Wunsch: dass ihre Essstörung entdeckt wird. Aber das passiert nicht.

Birgit Höfle arbeitet als Schulärztin an einer AHS Korneuburg. Sie ist in fast jedem Jahrgang mit Kindern konfrontiert, die an Essstörungen erkranken. Gewichtsverlust könne ein Anlass dafür sein, bei dem:der Schüler:in nachzufragen, was gerade in deren Leben los ist, erklärt sie.

Ohne Bezug keine Diagnose

Emilia fragt niemand nach ihren Sorgen. Der Schularzt kommentiert zwar immer wieder ihr Gewicht, hakt aber nicht weiter nach – eine Folge fehlender zeitlicher Ressourcen vieler Schulärzt:innen, wie Karwautz findet. Doch die Intervention in der Schule wäre wichtig, denn Eltern sehen aufgrund von Unwissen die Erkrankung oft nicht – oder verdrängen Anzeichen aus Angst, wie Andreas Karwautz erklärt.

Durch ihre Binge-Eating-Störung nimmt Emilia nun zu. Für ihr Umfeld ist sie jetzt eine normalgewichtige junge Frau. Emilia geht es jedoch schlechter denn je. Sie fällt in eine tiefe Depression, will nichts mehr tun, nichts mehr fühlen. Als ihre Mutter sie eines Abends besucht, kann sie ihr Geheimnis nicht mehr für sich behalten und bricht ihr Schweigen. Ihre Mutter wirkt betroffen und gleichermaßen überrascht. Emilia ist verwundert und auch verletzt davon, wie gut sie ihre Krankheit verstecken konnte. Ihre Mutter schlägt vor, eine:n Therapeut:in zu besuchen. Sie verstehe die Tragweite der Essstörung zwar nicht, doch sie sieht, dass es ihrer Tochter schlecht geht. Und sie möchte helfen.

Durchhaltevermögen ist gefragt

Auf den ersten Blick scheint die Suche nach Therapeut:innen der langersehnte Wendepunkt zu sein. Auf den zweiten Blick macht der Versuch, Hilfe zu bekommen, eine große Hürde im österreichischen Gesundheitssystem sichtbar. In Österreich gibt es etwa 25 Therapierichtungen, die derzeit zugelassen sind. Alle davon sind teilfinanziert, Kassenplätze gibt es nur etwa für 1% aller Österreicher:innen. Obwohl alle Therapeut:innen auf ihren Websites angeben können, dass sie Essstörungen behandeln, wirken nur wenige Therapieformen nachweislich, wie aus verschiedenen Studien hervorgeht: die zur Gruppe der sogenannten evidenzbasierten Therapierichtungen zählen. Doch das weiß Emilia damals nicht.

Die erste Therapeutin, die Emilia schließlich besucht, ist eine Freundin der Familie und Emilia fühlt sich unwohl, das volle Ausmaß ihrer Essstörung preiszugeben. Die zweite Therapeutin ist für die Erkrankung nicht qualifiziert. Emilia fühlt sich unwohl, entwickelt während der Behandlung eine weitere Essstörung: Bulimie. Sie schämt sich, hat das Gefühl, versagt zu haben und bricht die Therapie ab.

Zu jenem Zeitpunkt ist Emilia bereits seit acht Jahren krank und mit jedem fehlgeschlagenen Therapieversuch fällt es ihr schwerer, Vertrauen zu fassen und toxische Verhaltensmuster abzulegen.

Psychotherapie alleine ist niemals ausreichend für die Behandlung einer Essstörungen, so steht es im Werk der medizinischen Handlungsempfehlungen für die Diagnostik und Therapie von Essstörungen. Medizinische Betreuung ist ein Muss, oft sind zur Unterstützung Diätologen notwendig, Physiotherapie für manche Fälle. Doch in Österreich, so sagt Andreas Karwautz, mache jeder seine eigene Sache. Die Vernetzung zwischen den einzelnen Bundesländern, aber auch zwischen den verschiedenen Disziplinen sei mehr als ausbaufähig. 

Das sieht auch Birgit Höfle so, die sich mehr Unterstützung von Schulpsycholog:innen wünscht, denn diese kommen an vielen Schulen nur einmal im Monat – und über Sorgen zu sprechen hilft. Nicht nur, wenn Betroffene selbst anfangen zu sprechen. „Es gibt keinen Grund, einen Verdacht nicht anzusprechen. Es hat noch nie eine Essstörung ausgelöst, jemand auf einen Verdacht anzusprechen”, sagt Andreas Karwautz.

Jahrelang probiert Emilia verschiedene Therapeut:innen aus. Bei jedem Versuch nimmt sie ein Stück mehr Lebensmut mit. Gesund wird sie so rasch aber nicht. Mit fast 28 Jahren fasst Emilia nochmals Mut: Sie kündigt ihren Job, um sich auf ihre Gesundheit zu konzentrieren, und lernt eine Gastroenterologin kennen, die sich mit Bulimie-Patient:innen auskennt. Diese nimmt ihre Probleme ernst, betreut sie medizinisch und empfiehlt ihr erstmals eine psychodynamische Therapeutin – jene Therapieform, die Emilia braucht. 

Dieses Mal bricht sie die Therapie nicht ab. Ihr gefällt, dass die Therapeutin erfahren ist und Emilia nun lernt, all jenes aus ihrem Umfeld zu entfernen, was ihr nicht gut tut: Arbeit, in der sie immer funktionieren muss. Soziale Verpflichtungen, bei denen sie das Gefühl hat, etwas vorspielen zu müssen. Mit genügend Raum, Zeit und Unterstützung schafft sie es letztendlich, ihre Krankheit ganz zu besiegen. 

Wenn sie heute noch einmal einen Satz in ihr Wunscherfüllungsbuch schreiben würde, wäre es wohl dieser:

Ich wünsche mir, dass wir Essstörungen endlich als die komplexe Krankheit sehen, die sie ist, und nicht als irgendeine Zahl auf einer Waage. Wunsch Nr. 1, Seite 1.

Weitere Quellen zum Thema

• American Psychiatric Association. 2013. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5. Göttingen: Hogrefe
• Devoe et al. 2023. The impact of the COVID-19 pandemic on eating disorders: A systematic review. International Journal of Eating Disorders.
• Diemer e al. 2015. Gender Identity, Sexual Orientation, and Eating-Related Pathology in a National Sample of College Students. Journal of Adolescent Health. 
• Fichter et al. 2018. S3 Leitlinie Diagnostik  und Behandlung der Essstörungen. In: AWMF Leitlinienregister. 
• Karwautz. 2020. State of the Art: Essstörungen. Österreichische Ärztezeitung.
• Netzwerk Essstörungen. (o. D.). Was sind Essstörungen?  
• Schwarz-Stiglbauer. 2022.  Wenn Essen zum Feind wird. The Magazine of the Austrian Science Fund FWF. 
• Reich et al. 2010. Psychotherapie der Essstörungen. Lindauer Psychotherapie-Module. 
• sowhat.2022. Angehörigenarbeit. 
• Zeiler et al. 2018. The Mental Health in Austrian Teenagers (MHAT) Study: design, methodology, description of study population. Neuropsychiatrie.